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L'IRSN recommande de sensibiliser davantage et de former les professionnels aux bonnes pratiques en matière d'optimisation de l'exposition des patients en radiologie et en médecine nucléaire

 09/06/2008

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Lors d’examens diagnostiques en radiologie et médecine nucléaire, les patients sont exposés à des rayonnements ionisants. Afin que les patients bénéficient de ces examens tout en limitant les risques induits par ces expositions, des « niveaux de référence diagnostiques » (NRD) ont été établis : ils fournissent aux professionnels de santé des valeurs de référence afin d’optimiser les doses délivrées à leurs patients.

Chargé du recueil des données nécessaires à la mise à jour périodique des NRD par un arrêté du 12 février 2004, l’IRSN vient de réaliser un bilan des données dosimétriques transmises par les établissements de radiologie et de médecine nucléaire entre 2004 et 2006.

LES NIVEAUX DE REFERENCE DIAGNOSTIQUES : REGLEMENTATION ET APPLICATION
Pour protéger les patients exposés aux rayonnements ionisants à des fins de diagnostic (examens de radiologie ou de médecine nucléaire, tels que les scintigraphies), le Code de la Santé Publique a établi pour les actes les plus fréquents et/ou les plus irradiants des « niveaux de référence diagnostiques » (NRD) représentant une valeur de dose ou une activité radiologique administrée. Les NRD constituent un outil pour l’optimisation des doses délivrées au cours des actes à visée diagnostique. Ils sont établis pour des examens standardisés et des patients types et, pour des actes courants, ne devraient pas être dépassés sans justification. L’IRSN est chargé de leur établissement puis de leur mise à jour périodique sur la base d’une analyse des évaluations dosimétriques annuelles transmises par les établissements de santé concernés, conformément à l’arrêté du 12 février 2004.

Cet arrêté définit les niveaux de référence diagnostiques (grandeurs dosimétriques et valeurs numériques) en vigueur au niveau national pour certains examens de radiologie et de médecine nucléaire. Il stipule également que :
  • les responsables des services de radiologie et de médecine nucléaire doivent procéder (ou faire procéder) à des évaluations dosimétriques périodiques et en transmettre les résultats à l'IRSN ;
  • ces responsables doivent prendre des actions correctrices quand les moyennes des évaluations dosimétriques dépassent les NRD ;
  • la mise à jour périodique des NRD est confiée à l’IRSN.


Les données dosimétriques évaluées par les établissements de radiologie et de médecine nucléaire entre 2004 et 2006 et transmises à l’IRSN ont été analysées et synthétisées dans un rapport remis à l’Autorité de Sûreté Nucléaire en mars 2008. Ce rapport est désormais disponible sur le site institutionnel de l’IRSN, ainsi que sur le site thématique dédié aux NRD. Les principaux résultats et les recommandations qu’en tire l’IRSN sont présentés ci-dessous.

RESULTATS ET RECOMMANDATIONS DE L’IRSN
Sur les trois premières années de mise en œuvre de l’arrêté du 12 février 2004, son application par les établissements de radiologie classique et de scanographie peut être considérée comme faible puisque respectivement 8% et 17% d’entre eux ont transmis des évaluations dosimétriques. En médecine nucléaire, ce taux atteint 65%.

Cependant, de nombreux enseignements ont d’ores-et-déjà été tirés, lesquels conduisent l’IRSN à formuler des recommandations pour une évolution de la réglementation.

- La réglementation devrait être davantage adaptée aux pratiques et aux techniques actuelles afin d’être mieux perçue et appliquée. Par exemple, en scanographie, le développement des appareils multicoupes et la réalisation de plus en plus fréquente d’acquisitions groupées du thorax, de l’abdomen et du pelvis doivent être prises en compte.

- Les grandeurs dosimétriques actuellement retenues dans l’arrêté pour définir les NRD devraient être remplacées par celles actuellement disponibles sur les appareils médicaux. Il s’agit par exemple du Produit Dose.Surface (PDS) en radiologie classique, excepté pour l’examen de mammographie où la grandeur est la Dose Moyenne à la Glande.

- De nouvelles valeurs de référence, plus basses que celles en vigueur, pourraient être définies après analyse des données disponibles, au moins pour les examens dont les évaluations dosimétriques ont été transmises en quantité suffisante. Une diminution de la valeur du NRD est proposée par l’IRSN par exemple en radiologie classique pour l’examen du rachis lombaire de profil, ou encore l’abdomen sans préparation et la mammographie.

- La mise à jour des valeurs réglementaires des NRD devrait s’accompagner de celle du guide des procédures établi par la Société Française de Médecine Nucléaire et Imagerie Moléculaire, conformément à l’article 1333-71 du Code de la Santé Publique. Cette mise à jour devrait permettre de lever les incohérences existantes entre ce guide et les autorisations de mise sur le marché (AMM).

Par ailleurs, l’IRSN recommande de sensibiliser davantage et de mieux former les professionnels aux bonnes pratiques en matière d’optimisation de l’exposition des patients. Notamment, en médecine nucléaire, l’analyse des données transmises à l’IRSN met en évidence des pratiques conduisant à injecter très fréquemment des activités supérieures aux niveaux d’activité préconisés par les autorisations de mise sur le marché (AMM), considérés comme valeurs de référence. En complément, l’IRSN note que certains établissements ne déterminent pas les activités à administrer en fonction du poids de leurs patients. L’IRSN considère que cette pratique n’est pas compatible avec un objectif d’optimisation. Ainsi, il estime que les praticiens devraient privilégier le calcul de l’activité à administrer à partir de l’activité massique de référence, tout en respectant la valeur de référence en activité absolue.

Enfin, l’IRSN constate que, lorsque les critères définissant les évènements significatifs de radioprotection basés sur les NRD sont dépassés, les déclarations attendues en application du guide ASN/DEU/03 sont très peu réalisées.

Télécharger le rapport « Analyse des données relatives à la mise à jour des niveaux de référence diagnostiques en radiologie et en médecine nucléaire : bilan 2004-2006 » (fichier PDF).

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