Recensement des évènements de radioprotection et REX : un outil d'optimisation

Titre du congrès :SFRP 4èmes journées sur l'optimisation de la radioprotection dans les domaines électronucléaire, industriel et médical Ville du congrès :La Rochelle Date du congrès :26/09/2006

  La connaissance des événements intéressant la radioprotection contribue à évaluer le niveau de qualité de la radioprotection dans les différents secteurs mettant en jeu des rayonnements ionisants. Elle est complémentaire d'autres indicateurs importants tels que les doses individuelles reçues par les travailleurs, les doses collectives... La connaissance de ces événements et l'analyse des situations les ayant engendrés sont indispensables pour constituer un retour d'expérience et élaborer des recommandations visant à améliorer la protection des travailleurs et du public. Cette démarche s'inscrit dans un logique d'optimisation au sens large.
Les événements intéressant la radioprotection (ERP) sont définis comme des écarts au fonctionnement normal d'une installation ou d'un dispositif utilisant les rayonnements ionisants ou des écarts à la réglementation. Ces écarts peuvent avoir des conséquences potentielles ou bien donner lieu à une exposition réelle de personnes. A contrario une exposition ne résultant pas d'un écart avéré n'est pas considérée comme un ERP. Ainsi l'exposition des travailleurs résultant d'une activité, dans des conditions normales de fonctionnement et de respect des règles de radioprotection établies pour l'installation, est exclue de ce recensement.
Parmi les ERP, il convient de distinguer les événements « significatifs », ou « ERPS », des événements « intéressant » la radioprotection, ou « ERPI », dont le traitement doit être différent. Les ERPS sont des événements déclarés à l'autorité de radioprotection selon les critères définis par celle-ci et doivent faire l'objet d'une analyse individuelle approfondie pour les plus importants. Le recensement de ces ERPS doit viser l'exhaustivité. Les ERPI sont des événements non déclarés à l'autorité de radioprotection dont l'IRSN a une connaissance plus ou moins exhaustive. Contrairement aux précédents événements, un ERPI ne présente en soi que peu d'intérêt. En revanche, sa répétition ou encore son association à d'autres types d'événements dans une même installation peut révéler une situation qui mérite davantage d'attention. Un traitement statistique de ces événements peut permettre de faire émerger des problèmes potentiels et de les anticiper.
Dans cette perspective, l'IRSN a initié en 2004 - en s'appuyant dans un premier temps, sur ce qui était fait par l'ex-OPRI - un travail de centralisation des données relatives aux événements concernant la radioprotection, en organisant et structurant leur recensement. En effet, l'ex-OPRI assurant simultanément le rôle d'autorité et d'expert technique en radioprotection se trouvait en situation de collecter ces données de façon assez exhaustive. L'IRSN, avec son seul statut d'expert technique, n'est pas systématiquement informé des incidents et, encore moins, des simples événements. Un réseau efficace de collecte exhaustive d'informations est en cours de développement.
En fonction des domaines d'activité concernés, le recensement des événements est plus ou moins exhaustif. Dans les INB, pour lesquelles des critères de déclaration existent et où la culture de radioprotection est élevée, un très grand nombre d'événements sont relevés sans qu'il s'agisse d'événements ayant des conséquences réelles ni même potentielles. A l'opposé dans les autres domaines d'activité pour lesquels de tels critères de déclaration ne sont pas encore appliqués, très peu d'événements sont signalés. C'est, par exemple, le cas du domaine de l'utilisation médicale des rayonnements ionisants où la culture de déclaration du point de vue de la radioprotection, est quasi inexistante.

Le recensement des événements concernant la radioprotection, dont l'IRSN a eu connaissance sur les années 2004 et 2005, donne respectivement 460 et plus de 540 (bilan encore provisoire) événements. Ces chiffres sont plus élevés que ceux des années précédentes produits par l'OPRI (338 en 2003 et 395 en 2002) et la répartition des événements est un peu différente, probablement en raison des modifications des circuits de collecte ; la différence entre 2004 et 2005 étant due à l'amélioration de la collecte des événements.
En 2004, 64% des événements recensés étaient des ERPS tandis qu'en 2005, ils ne représentaient plus que 52% tout en restant en nombre absolu quasiment identique, puisque 295 et 284 ERPS ont été enregistrés pour 2004 et 2005 respectivement. Ces ERPS sont constitués en majorité (un peu plus de 50%) par des écarts à la réglementation déclarés par EDF ou d'autres INB. Viennent ensuite par ordre d'importance numérique (entre 20 et 25%) tous les dépassements des limites réglementaires de dose signalés par les laboratoires agréés sans distinction des dépassements confirmés ou non après enquête. Ce sont ensuite les pertes et vols de sources qui, avec les sources orphelines constituent une dizaine de % des ERPS.
Les ERPI recensés en 2005 ont été plus nombreux qu'en 2004: 260 contre 167. Les déclenchements de balises placées à l'entrée des sites de traitement des déchets ménagers, recensés de façon systématique dans certaines régions, en sont la cause. En effet une action ciblée sur ce point a été menée avec les centres de traitement de la région parisienne gérés par le SYCTOM. Ces déclenchements de portique sont quasi-exclusivement dus à des déchets contaminés d'origine médicale. Il s'agit, le plus souvent, de patients auxquels de l'iode 131 ou du technétium 99m a été administré et qui ont jeté (par manque d'information ou par non-respect des consignes) aux ordures ménagères mouchoirs, couches ou pansements. A titre indicatif, les débits de dose mesurés au contact de ces déchets de soin varient de quelques uSv/h à quelques centaines de uSv/h.
Les bilans 2004 et 2005 du recensement des événements de radioprotection font ressortir, d'une part, la nécessité de s'améliorer pour être exhaustif sur la connaissance des ERPS et d'autre part, l'intérêt de collecter les ERPI pour orienter des actions. Clairement, les déclenchements de portique à l'entrée des sites de traitement de déchets ménagers montrent qu'une action de sensibilisation auprès des services de médecine nucléaire pour les encourager à bien transmettre les consignes aux patients traités serait peut-être nécessaire, même si les débits de dose mesurés sont faibles et sans conséquences sanitaires compte tenu de la faible période des radionucléides concernés.