SharePoint
Aide
Faire avancer la sûreté nucléaire

La Recherchev2

Publications

Retour d'expérience incidentel et développement durable


Fermer

Authentification

Email :

Mot de passe :

R. Périnet,
Congrès annuel de la Société d'Ergonomie de Langue Française (SELF) sur l'ergonomie et le développement durable, Saint-Denis de la Réunion, 22 septembre 2005,
Rapport DSR 91

Type de document > *Rapport/contribution à GT (papier ou CD-Rom), *Congrès/colloque

Mots clés > retour d'expérience d'exploitation

Unité de recherche > IRSN/DSR/SEFH

Auteurs > PERINET Romuald

Date de publication > 24/11/2005

Résumé

Tchernobyl le 26 avril 1986, AZF le 21 septembre 2001, Columbia le 1er février 2003…. Ces accidents montrent la difficulté voire l’impossibilité à prévoir, dans leur diversité, toutes les situations futures d’exploitation. En effet, ces accidents constituent l’aboutissement d’un processus complexe par lequel se sont combinées et enchaînées des anomalies techniques et des erreurs humaines jusqu’à conduire à des conséquences préjudiciables ou susceptibles de l’être. Ces accidents révèlent à la fois l’existence de situations qui prédisposent à la production d’erreurs et la vulnérabilité des lignes de défense mises en place pour maîtriser les conséquences de ces erreurs. Dit autrement, l’accident et l’incident sont révélateurs d’un besoin de prévention qui n’avait jusqu’alors pas été identifié. Dès lors, ils constituent aussi l’origine d’un processus d’amélioration visant à prévenir l’occurrence de situations analogues.

Dans le cadre des réflexions actuelles sur le développement durable, cet article s’intéresse à la démarche de prévention des accidents industriels par l’analyse du retour d’expérience incidentel. Sur la base de l’analyse d’un incident, il vise à expliciter, pour chaque étape de l’analyse, les objectifs poursuivis, les exigences méthodologiques et les difficultés rencontrées. Il met par exemple en évidence la difficulté de définir le cadre des investigations à réaliser, d’approfondir l’analyse des erreurs commises et d’identifier des problèmes émergeants. Ces difficultés résultent de méthodologie inadaptée et d’un manque de compétences et de disponibilité pour réaliser l’analyse. Il apparaît également que l’incident induit des comportements de protection parmi les acteurs du système qui font obstacle à la remontée des informations et limitent la pertinence des analyses.