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Retour d'expérience

Débat : Le retour d’expérience fait-il avancer la sûreté ?

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Source : Magazine Repères N° 20, janvier 2014

En quoi les enseignements font-ils avancer la sûreté ? Comment les optimiser ? Quelles stratégies adopter dans un contexte international ? Regards croisés et projections de représentants de deux secteurs où la sécurité est primordiale : l’aéronautique avec Airbus et le nucléaire avec l’IRSN.

 

 

Yannick Vanhecke

Ingénieur en aéronautique, il débute chez Airbus au support client puis passe au service Product Safety. Aujourd’hui, il est directeur du département de l’amélioration de la sécurité avion.

 

Hervé Bodineau

Après 5 ans en centrale EDF, il intègre l’IRSN en 2005 comme ingénieur, chargé de l’évaluation des anomalies génériques, puis devient chef du bureau d’analyse des incidents et événements. Aujourd’hui, il est chef du service en charge de l’évaluation des réacteurs à eau sous pression.

 

Comment Airbus et l’IRSN gèrent-ils le retour d’expérience (REX) lié à la sécurité et à la sûreté ?

Yannick Vanhecke : Airbus possède un département dédié à la sécurité du produit avion, garant du processus de gestion de celle-ci et directement rattaché au P-DG afin d’être indépendant des autres fonctions. Il s’occupe en moyenne de 3 000 événements par an liés entre autres à des facteurs techniques, mécaniques, humains. Ils proviennent des opérateurs aériens, des fournisseurs, des chaînes de production, du bureau d’étude…

Hervé Bodineau : Les exploitants nucléaires sont contraints par les textes réglementaires de déclarer tout incident. Nous en traitons près de 850 annuellement pour les seuls réacteurs à eau sous pression (REP). Nous les classifions en “retour d’expérience à chaud”, nécessitant une action corrective rapide, ou en “retour d’expérience à froid”, demandant de plus amples investigations.

Y. V. : Airbus traite de manière réactive les cas majeurs reportables réglementairement à l’autorité européenne [1] et de manière proactive ceux mineurs afin de pousser la sécurité bien au-delà du minimum réglementaire.

La fiabilité de nos avions est notre priorité. Nous renforçons nos REX par l’analyse de ces milliers d’épisodes mineurs afin d’établir des plans d’actions préventifs.

H. B. : Le principe est le même pour le nucléaire. EDF enregistre près de 10 000 événements mineurs par an dans le domaine des REP : par exemple, l’inétanchéité répétitive d’une même vanne sur plusieurs réacteurs ou l’indisponibilité récurrente d’un même matériel sur un réacteur précis. Leur analyse permet d’appréhender la succession de ces petits événements qui, isolés, ne présentent pas de risque mais qui, cumulés à un instant “t”, peuvent compliquer la gestion d’une situation accidentelle, voire, dans un cas extrême, en être à l’origine.

 

L’expérience d’autres industries est-elle utile pour enrichir vos REX ?

H. B. : Les process sont similaires d’une industrie à l’autre. Hormis les aspects méthodologiques pour lesquels les échanges sont toujours intéressants, les apports se font davantage dans les domaines technologiques et des matériels. Nous avons par exemple profité du retour d’expérience de l’aviation sur les matériaux composites qui vont remplacer de manière progressive certaines pièces, plus sensibles aux altérations du temps. Les processus de contrôle et de mise en œuvre de ces matériaux dans l’aéronautique sont plus avancés que dans le nucléaire.

Y. V. : Nous n’avons pas d’échange particulier avec le nucléaire. Nous enrichissons nos connaissances grâce à l’expertise d’industries ou de leur méthodologie : par exemple, la prise en compte de retours d’expérience de fournisseurs médicaux ou de plongée sous-marine pour la gestion de l’oxygène gazeux des avions.

Nous sommes attentifs aux signalements d’incident susceptible de renforcer notre base de données dédiée à l’amélioration de la sécurité aérienne.

 

L’internationalisation du retour d’expérience est-elle envisageable ?

H. B. : La vigilance de l’Agence internationale de l’énergie atomique ainsi que les échanges entre les organismes techniques de sûreté assurent une approche mondiale du retour d’expérience.

Y. V. : Avec 7 500 avions, 400 opérateurs et 10 millions de vols annuels dans le monde, Airbus a de facto une démarche internationale.

La diversité de nos informations nous permet de bâtir des plans de prévention globaux applicables et à forte valeur ajoutée par tous nos opérateurs à travers le monde : des améliorations de design, de procédures de maintenance ou opérationnelles, ou de formation.

H. B. : Le mieux est l’ennemi du bien. Il faut proposer des procédures simples, comprises de tous, et ne pas les modifier en permanence. Il est nécessaire de mettre l’accent sur la formation. Le nombre de centrales variant peu en France, le nucléaire se focalise par exemple sur la gestion des “moments clés”. Le démarrage et l’arrêt des réacteurs, par exemple, qui sont des phases propices aux incidents.

Y. V. : Le parallèle existe avec l’aéronautique. Le plus grand nombre d’accidents ou incidents majeurs se produisent lors du décollage ou de l’atterrissage. Ce constat a incité Airbus, par exemple, à développer un système de prévention de sortie de piste [2] . Notre flotte en sera progressivement équipée. Il est probable que ces nouvelles fonctions deviennent avec le temps obligatoires pour tous les constructeurs. Preuve que le retour d’expérience sécurité à Airbus est bien au-delà d’actions correctives. Il est avant tout source de prévention et d’innovation.

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Notes

[1] European Aviation Safety Agency, créée en 2002, régule la sécurité aérienne pour l’ensemble de la communauté européenne.
[2] Runway Overrun Prevention System.