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Qu'est-ce que la radiothérapie

Les risques associés à la radiothérapie

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Effets secondaires des radiothérapies

L’efficacité du traitement par radiothérapie dépend du choix de la technique de traitement tenant compte de la dose nécessaire au contrôle tumoral, de la dose de tolérance aux tissus sains contenus dans le volume irradié, de la nature des complications qui peuvent survenir et de leurs conséquences. Cette pratique médicale impose donc un risque calculé permettant le meilleur contrôle local (supérieur à 90%) avec le minimum de lésion aux tissus sains (moins de 5%). Ainsi, l’efficacité de la radiothérapie sur les tissus tumoraux peut être accompagnée d’effets secondaires sur les tissus sains, le plus souvent asymptomatiques, mais parfois graves.

Les effets secondaires des radiothérapies ont été classés en dommages aigüs (délai d’apparition : 0-6 mois), subaigus (délai d’apparition 6-12 mois) et tardifs (délai d’apparition  supérieurs à 12 mois). La toxicité aigüe regroupe les conséquences qui se font ressentir dans les quelques jours après le traitement et jusqu’à 6 mois après, tandis que la toxicité tardive regroupe les effets secondaires qui apparaîtront entre 6 mois et 30 ans après la fin de l’irradiation.

Les concepts décrits dans la littérature concernant l’initiation, le maintien et la progression de la toxicité des radiothérapies, en particulier la fibrose des tissus irradiés, ont évolué depuis quelques années (Bentzen, 2006; Dennam and Hauer-Jensen, 2002). L’hypothèse de la cellule « cible » suggère que la sévérité des effets tissulaires est principalement due à la perte cellulaire d’un tissu cible par mort radio-induite ayant pour conséquence une déficience fonctionnelle de l’organe. Bien que cette hypothèse reste envisageable pour les effets précoces, elle semble difficile à appliquer aux effets tardifs. D’autre part, le concept d’effet conséquentiel qui se définit par un lien de causalité entre la sévérité de l’atteinte aigüe et le développement des séquelles tardives n’a pour l’instant toujours pas été démontré formellement (Dorr and Hendry, 2001).>

Ainsi, il est maintenant admis que la réponse tissulaire aux rayonnements est la résultante de l’activation et de l’implication intégrée de l’ensemble des compartiments qui composent le tissu (Bentzen 2006). Le processus cicatriciel radio-induit est un continuum d’effets où les séquences d’évènements comme la mort cellulaire précoce, l’activation du système de coagulation, la réponse inflammatoire, l’activation des compartiments vasculaires et mésenchymateux et les processus de remodelage matriciel sont autant de phénomènes imbriqués les uns aux autres et participant à l’initiation, la progression et la chronicité des lésions radio-induites. Ce processus cicatriciel complexe fait intervenir de nombreuses molécules (cytokines, chémokines et facteurs de croissance) conduisant finalement à des lésions chroniques comme des fibroses radio-induites.

Des critères de gravité des lésions radiques ont été définis au niveau international. Un exemple en est donné dans le tableau ci-dessous.

  Grade I  Grade II  Grade III  Grade IV
 Ténesme  Occasionnelle  Intermittente  Persistante  Réfractaire
 Fréquence des selles  2 à 4/jour   4 à 8/jour   >8/jour  Diarrhées non contrôlées
 Douleur  Occasionnelle  Intermittente  Persistante  Réfractaire
 Rectorragies   Occultés  Occasionnelles,  >2/semaine  Persistantes, journalière   Hémorragie
 Ulcération  Superficielle (<2 cm²)  Superficielle (>1 cm²)  Ulcère profond    Perforation, fistule
 Nécrose  <1/3 du diamètre normal   1/3 à 2/3 du diamètre normal  >2/3 du diamètre normal  Obstruction complète

Critères de gravité des lésions radiques au niveau du système gastrointestinal (Coia et al., 1995).

 

Difficultés intrinsèques de détecter les accidents de radiothérapies

La surveillance du malade pendant toute la durée de la radiothérapie est donc assurée par le médecin radiothérapeute mais également par le médecin traitant. Elle a pour but essentiel de s’assurer de la bonne «tolérance» de la radiothérapie par le malade et de la bonne «efficacité» du traitement. Lors de la première consultation, le patient est informé de toutes les modalités techniques de la radiothérapie et des effets indésirables et secondaires à surveiller. Puis des consultations de suivi sont effectuées. Elles ont pour but notamment de soutenir le patient sur le plan psychologique de façon adaptée, d’apprécier la tolérance clinique, sur le plan général – poids, fatigue, état général et sur le plan locorégional – apparition de complications locales aigues, de suivre l’évolution de la lésion, grâce à la clinique et aux symptômes ou grâce à des examens complémentaires biologiques ou radiologiques.

Parfois l’irradiation doit être interrompue en cas d’intolérance majeure. En fin de traitement, le radiothérapeute rédige un compte rendu complet précisant notamment la technique utilisée, les doses délivrées, les effets secondaires éventuellement rencontrés, la tolérance et l’efficacité. Ce compte rendu est adressé aux différents médecins responsables du patient.

La complexité du suivi et de l’enseignement des effets secondaires des radiothérapies repose sur au moins deux points essentiels : la non spécificité des complications secondaires aux radiothérapies et les différences des réactions entre chaque patient. L’expression clinique des lésions radiques de l’intestin par exemple, peut ressembler à d’autres pathologies chroniques du tube digestif comme la maladie de Crohn, les rectocolites hémorragiques ou la maladie de Céliac. Le diagnostic est souvent difficile à poser, et ce d’autant plus qu’il existe une phase de latence asymptomatique entre la radiothérapie et l’expression clinique des lésions radiques chroniques. Enfin, chaque patient peut réagir différemment à l’irradiation, en fonction de nombreux facteurs comme l’historique médical (maladies systémiques comme le diabète, les pathologies cardio-vasculaires, etc…) et la radiosensibilité, que l’on sait variable d’un individu à l’autre mais qui reste aujourd’hui mal cernée.

On retiendra donc qu’il n’existe pas de «signature spécifique de l’irradiation» concernant les complications des radiothérapies.

 

Le risque zéro en radiothérapie n’existe pas

Le but de la radiothérapie est la stérilisation (destruction/éradication) des cellules cancéreuses, tout en épargnant autant que faire ce peut les organes ou tissus sains avoisinants. La prescription de la dose aux patients tient compte des contraintes de dose et de volume à ne pas dépasser dans les régions avoisinantes à la tumeur et comprises dans le faisceau d’irradiation (organes à risques) pour limiter le risque de développement de complications secondaires à un niveau acceptable. En radiothérapie, la notion d’équilibre bénéfice/risque repose sur le compromis entre l’efficacité maximale du contrôle tumoral et la minimisation des dommages aux tissus sains adjacents. Les indications indispensables et justifiées de la radiothérapie ne doivent pas être rejetées devant la crainte de complications. Le risque zéro n’existe pas.

Ainsi, des doses de tolérance pour la plupart des organes ont été définies (Emami et al., 1991). Par exemple, dans le traitement des cancers prostatiques, une dose de tolérance de 70 Gy est classiquement admise pour le rectum. Cela veut dire que la configuration d’irradiation et la dose prescrite à la tumeur devront éviter d’exposer la paroi antérieure du rectum à une dose supérieure à 70 Gy, ou restreindre le volume irradié au minimum, en général < à 15 %. Dans ces conditions de traitement, on observe un risque acceptable de développement de séquelles chez 5 à 10 % des patients à 5 ans.

Ainsi, on minimise la dose prescrite à la tumeur (volume cible), on protège les tissus sains mais on prend le risque de perdre le contrôle tumoral et que le patient ne soit pas soigné. Inversement, si l’on prescrit une dose forte à la tumeur, on augmente l’efficacité anti-tumorale mais on prend le risque de générer des effets secondaires inacceptables.

L’objectif est donc de trouver un compromis acceptable entre la qualité du contrôle tumoral et les effets secondaires aux tissus sains. La réduction du volume de tissus normaux présents dans le champ d’irradiation par de nouvelles techniques de radiothérapie (3D-CRT, radiothérapie conformationnelle, IMRT : radiothérapie à intensité modulée, hadronthérapie, …) est une stratégie visant à limiter les effets secondaires. Cependant la toxicité aux tissus sains reste, aujourd’hui, un problème incontournable lié à ce type de traitement (Stone et al., 2003).

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Pour en savoir plus :

 

Bibliographie :

  • Bentzen, S.M. (2006). Preventing or reducing late side effects of radiation therapy: radiobiology meets molecular pathology. Nat Rev Cancer 6, 702-713.
  • Coia, L.R., Myerson, R.J., and Tepper, J.E. (1995). Late effects of radiation therapy on the gastrointestinal tract. Int J Radiat Oncol Biol Phys 31, 1213-1236.
  • Denham, J.W., and Hauer-Jensen, M. (2002). The radiotherapeutic injury - a complex “wound”. Radiother Oncol 63, 129-145.
  • Dorr, W., and Hendry, J.H. (2001). Consequential late effects in normal tissues. Radiother Oncol 61, 223-231.
  • Emami, B., Lyman, J., Brown, A., Coia, L., Goitein, M., Munzenrider, J.E., Sank, B., Solin, L.J., and Wesson, M. (1991). Tolerance of normal tissue to therapeutic irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 21, 109-122.
  • Stone, H.B., Coleman, C.N., Anscher, M.S., and McBride, W.H. (2003). Effects of radiation on normal tissue: consequences and mechanisms. Lancet Oncol 4, 529-536.