La survenue d’un accident d’ampleur exceptionnelle dans le service de radiothérapie du centre Hospitalier Jean Monnet d’Epinal en 2006, suivie d’un accident de radiochirurgie stéréotaxique au Centre Hospitalier Universitaire de Toulouse en 2007, a conduit le Ministère de la Santé à mobiliser l’ensemble des agences et des acteurs de la radiothérapie pour définir des mesures nationales destinées à améliorer la sécurité des soins. Ces mesures ont été rassemblées dans une « feuille de route » en radiothérapie diffusée en novembre 2007.

En 2009 et 2010, le Service d’Etude des Facteurs Humains de l’IRSN a mené avec l’appui d’Emmanuelle Lévy, du cabinet DS&O, une étude dans le but d’apprécier les premiers effets de ces mesures nationales sur l’organisation et le management de la sécurité des traitements dans les établissements. L’Institut, mobilisant ses compétences en matière de sureté et de fiabilité des organisations, a plus particulièrement cherché à examiner la capacité des professionnels à prendre en compte les nouvelles exigences de sécurité, et à faire évoluer leurs pratiques de travail.

Ce rapport mesure le chemin parcouru grâce à la mobilisation de tous les acteurs concernés et encourage une meilleure prise en compte des dimensions organisationnelles pour une sécurité toujours renforcée dans le traitement des patients. Il révèle également que le déploiement des nouvelles exigences de sécurité et les changements induits génèrent de nouvelles contraintes. Celles-ci mettent les professionnels de la radiothérapie sous tension et sont susceptibles de remettre en cause la pérennité des progrès réalisés.