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Questions :

  • Quelle est la différence entre les doses liées à l'utilisation d'un couple écran-film et d’un détecteur numérique en radiologie ? Lire la réponse
  • Existe-t-il des spécificités techniques pour réduire la dose tout en maintenant la qualité de l'image en radiologie pédiatrique ? Lire la réponse
  • Quels sont les niveaux de dose courants en radiopédiatrie ? Lire la réponse
  • Quels sont les moyens pour réduire la dose à l'enfant lors d’un examen radioscopique ? Lire la réponse
  • Quels sont les moyens pour réduire la dose à l'enfant lors d’un examen radioscopique ? Lire la réponse

 

 

Quelle est la différence entre les doses liées à l'utilisation d'un couple écran-film et d’un détecteur numérique en radiologie ?

Généralement, les systèmes numériques permettent de réduire les doses délivrées au patient. Cependant, alors qu’une surexposition avec un couple écran-film donne une image inexploitable, il n’en est pas de même avec un détecteur numérique qui donnera toujours une image de qualité acceptable.

 

L'augmentation de la dose avec les systèmes numériques peut aussi provenir d'une tendance à refaire des clichés jugés imparfaits (rapidité d'obtention de l'image, effacement aisé, répétition très rapide), alors qu'ils auraient été considérés comme acceptables avec un film. Bien qu'il soit possible de réduire les doses avec les détecteurs numériques, de nombreuses études montrent que quand une démarche d’optimisation n’a pas été réalisée, la dose au patient augmente le plus souvent.

 

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Existe-t-il des spécificités techniques pour réduire la dose tout en maintenant la qualité de l'image en radiologie pédiatrique ?

 

Oui.

 

Les actions spécifiques incluent (recommandations SFIPP/SFR dans le Guide des procédures radiologiques http://www.sfrnet.org/) :

  • Utiliser un matériel approprié, spécialement adapté à la radiopédiatrie, faisant l’objet de contrôles de qualité réguliers.
  • Porter une attention particulière au positionnement, à la contention et au confort de l’enfant.
  • Éviter, lorsque cela est possible, les basses tensions. On sait que pour une dose constante au niveau du détecteur, la dose au patient diminue quand l’énergie du rayonnement augmente : il ne faut donc pas hésiter, quand c’est compatible avec l’information diagnostique recherchée à augmenter les kilovolts, tout en diminuant la charge (mAs).
  • Ajouter une filtration additionnelle : dans chaque procédure, une filtration additionnelle d’aluminium plus cuivre est proposée systématiquement car elle diminue de façon importante la dose à la peau sans dégrader l’image.
  • Diminuer la charge (le nombre de mAs) : la dose est directement proportionnelle à l’intensité (mA) et au temps d’exposition (s). Pour chaque examen, un temps d’exposition maximum est proposé, un temps supérieur ferait prendre le risque d’un flou de l’image incompatible avec une analyse correcte.
  • Limiter le volume irradié : pour chaque examen les diaphragmes doivent limiter au strict nécessaire la surface irradiée. La forme de cette dernière doit être adaptée au segment exploré et doit permettre de voir apparaître sur le cliché un cadre blanc qui témoigne de la qualité de cette adaptation. L’utilisation d’un cône localisateur en complément du diaphragme peut permettre de mieux adapter la forme du faisceau à l’organe examiné (crâne, thorax).
  • Protéger les organes génitaux chez le garçon par un cache plombé adapté à l’âge, chaque fois que ceux-ci sont dans le champ d’irradiation primaire ou à proximité de celui-ci. La seule exception concerne l’exploration de l’appareil urinaire pour le cliché sans préparation et pour les clichés mictionnels. Chez la fille, la protection des organes génitaux est facultative. Les ovaires sont situés en profondeur et leur irradiation est atténuée. Ils sont plus difficiles à localiser et surtout la mise en place d’un cache fait courir le risque d’une perte d’informations et peut parfois contraindre à refaire le cliché. La mise en place de protections plombées sur le patient dans le champ secondaire n’apparaît pas utile. En effet, le rayonnement diffusé aux organes vient essentiellement du patient lui-même.
    Par ailleurs il est recommandé d'éviter les incidences antéro-postérieures lorsque des organes sensibles superficiels sont dans le champ (œil, thyroïde, gonades).
  • Limiter l’usage des grilles anti-diffusantes aux seuls cas où la qualité de l’image le nécessite.
  • Utiliser les détecteurs les plus sensibles, c’est à dire ceux qui, pour la même information diagnostique (qualité d’image) nécessite la dose la plus faible. La rapidité du système « film-écran » est un facteur important.
  • Les systèmes de numérisation par plaques et/ou la fluoroscopie numérique (ERLM) peuvent permettre de diminuer les doses.
      

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Quels sont les niveaux de dose courants en radiopédiatrie ?

Valeurs habituelles de dose à l'entrée (De) et de Produit-Dose.Surface (PDS) pour des examens  courants (tableau ci-dessous) :

 

Niveaux de dose courants en radiologie pédiatrique

 

EXAMEN AGE De (mGy)
 Thorax (PA)   0-1 an  0,08
 Thorax (PA)  5 ans   0,1 
 Thorax (latéral)  5 ans   0,2 
 Crâne (PA ou AP)  5 ans   1,5
 Crâne (latéral)   5 ans   1
 Pelvis (AP)   0-1 an   0,2
 Pelvis (AP)   5 ans   0,9
 ASP (PA ou AP)   5 ans   1

 

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Quels sont les moyens pour réduire la dose à l'enfant lors d’un examen radioscopique ?

De nombreuses actions sont identiques aux recommandations pour les adultes (Guide des procédures radiologiques http://www.sfrnet.org/) :

  • Limiter l’émission du faisceau de rayons X au temps minimum nécessaire à l’intervention, en choisissant le mode pulsé de préférence au mode continu.
  • Diminuer le volume irradié par une collimation optimale du faisceau.
  • Augmenter l’énergie du rayonnement en utilisant des hautes tensions et des filtrations additionnelles. Une filtration additionnelle en cuivre réduit la dose au patient. Pour une même dose au récepteur, plus le faisceau est pénétrant moins la dose au patient est élevée. Certains utilisent des paramètres seuils en dessous desquels le système est inopérant, par exemple 70 kV pour la pédiatrie et 80 kV pour l'adulte.
  • Maintenir l’intensité du courant dans le tube (mA) aussi basse que possible.
  • Éviter, lorsque c’est possible, les hauts débits de dose.
  • Diminuer la cadence d’acquisition des images.
  • Augmenter la distance foyer-patient.
  • Diminuer la distance patient-récepteur. Travailler le plus souvent possible avec le tube sous la table et le détecteur au-dessus. Cette disposition ne modifie pas l’irradiation du patient mais diminue la part du rayonnement diffusé du côté de l’opérateur.
  • Éviter si possible l’usage des grilles anti-diffusantes.
  • Modifier l’incidence du faisceau au cours d’intervention prolongée, pour éviter le cumul des doses à la peau en un même point.
     

Remarque : l’ensemble de ces mesures contribuent également à la réduction de l’irradiation des opérateurs.  

 

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Est-il utile de protéger le patient du rayonnement diffusé avec un tablier plombé lorsqu’on lui réalise un examen radiologique ou scanographique ?

En radiologie conventionnelle comme en scanographie, la protection d’une zone sensible avec un tablier de protection équivalent plomb n’a de réel intérêt dosimétrique que si le champ exposé est proche de la zone à protéger.

 

Cette protection peut être rassurante pour le patient ou ses parents (et servir de contention pour les tout-petits), et peut donc être mise en place dans tous les cas à  condition qu’elle ne nuise pas à l’information diagnostique.

 

A plus grande distance du faisceau, la dose est essentiellement due au rayonnement diffusé dans le patient, qui  ne peut pas être  atténué. Là encore le tablier peut être rassurant et utile comme moyen de contention.

 

Des mesures réalisées sur fantôme anthropomorphe n’ ont pas mis en évidence un « effet tunnel » (réflexion par le tablier des rayons X diffusé dans le patient et augmentation de la dose liée à l’utilisation du tablier) qui est parfois évoqué. Par exemple, en radiologie conventionnelle une protection plombée sur les testicules d’un petit garçon est utile pour un examen abdominal (mais attention à ce que le tablier ne cache pas une partie de la zone d’intérêt, ce qui conduirait à devoir refaire le cliché : cas de la radiographie du bassin) mais inutile pour un examen du crâne.

 

En scanographie, entourer le patient d’un tablier de protection a de l’intérêt, par exemple chez l’enfant ou lors d’un examen thoracique chez une femme enceinte, le fœtus étant alors très proche de la zone examinée. Comme dans l’exemple supra cité, attention à ce que le tablier plombé ne cache pas une partie de la zone d’intérêt : disparition des culs de sac pleuraux dans le cas du scanner pulmonaire.

 

Attention toutefois, l’utilisation d’une protection sur le patient ne dispense pas les  manipulateurs d’appliquer les bonnes pratiques d’optimisation : collimation du champ, réduction du temps de scopie au strict nécessaire, adaptation des kV et des mAs… En scanographie, l’utilisation d’une protection ne doit pas perturber le système de régulation de courant.

 

En conclusion, la protection du patient est avant tout une question de bon sens.

 

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