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Questions :

  • Existe-t-il des spécificités techniques pour réduire la dose tout en maintenant la qualité de l'image en scanographie pédiatrique ? Lire la réponse
  • Quels sont les niveaux de dose habituels pour un scanner cardiaque, comparativement aux autres procédures radiographiques ? Lire la réponse
  • Est-il possible de réduire la dose reçue par les patients lors de procédures de scanographie ? Lire la réponse
  • Est-il utile de protéger le patient du rayonnement diffusé avec un tablier plombé lorsqu’on lui réalise un examen radiologique ou scanographique ? Lire la réponse

 

 

Existe-t-il des spécificités techniques pour réduire la dose tout en maintenant la qualité de l'image en scanographie pédiatrique ?

 

Oui.

 

Les actions spécifiques incluent (recommandations SFIPP/SFR dans le Guide des procédures radiologiques) :

  • Choisir la tension la moins élevée compatible avec la qualité nécessaire de l’image. En effet, pour une même charge, la dose au patient augmente avec la tension à la puissance 2,5. En pratique, les tensions utilisées en pédiatrie sont comprises entre 80 et 120 kV.
  • Diminuer la charge délivrée (en diminuant l’intensité mA et/ou en baissant le temps de rotation et/ou en augmentant le pitch) dans les limites compatibles avec les critères de qualités de l’image (rapport Signal/Bruit notamment). La  dose délivrée au patient est en effet directement proportionnelle à la charge. Contrairement à la radiologie classique, une surexposition (excès de mAs) peut passer totalement inaperçue au scanner. Les mAs peuvent être réduits avec le morphotype, sans altération significative de la qualité intrinsèque de l’image. Les enquêtes de pratique ont montré que les paramètres ne sont pas suffisamment adaptés au morphotype des patients.
  • Limiter le volume exploré (champ de vue, nombre de coupes) à ce qui est nécessaire pour répondre aux questions cliniques justifiant l’examen.
  • Être vigilant en cas d’utilisation de coupes fines (< 5mm). En effet, plus la collimation est étroite et plus la dose absorbée est élevée.
  • Augmenter l’intervalle entre les coupes (ou la valeur du pitch en mode hélicoïdal) permet de diminuer la dose moyenne délivrée au volume exploré. L’utilisation d'un pitch élevé permet en outre une réduction du temps d'acquisition et en conséquence une réduction des artéfacts de mouvements.
  • Ne pas incliner le statif : cela majore l’irradiation et le mode hélicoïdal permet de l’éviter (possibilité de post-reconstructions multiplanaires - MPR).
  • En scanographie multibarrettes (MDCT), il faut individualiser la collimation à l’acquisition (fonction de la taille et du nombre de détecteurs) et l’épaisseur de coupe de reconstruction. Les paramètres d’acquisition doivent être choisis en fonction de l’épaisseur de reconstruction souhaitée pour obtenir la qualité requise. La collimation est adaptée au système de détection de l’appareil, égale à n x E (n=nombre de détecteurs élémentaires activés ; E=épaisseur du détecteur élémentaire). Le nombre de détecteurs sélectionnés dans l’axe des Z conditionne l'épaisseur de coupe minimale qui pourra être utilisée pour les reconstructions. En pratique, l’épaisseur de coupe nominale doit être inférieure ou égale à 50% de l’épaisseur de reconstruction souhaitée. Par exemple avec un scanner 16 coupes : collimation de 10 mm (soit 16 x 0,625 mm) pour une reconstruction souhaitée en 1,5 mm ou collimation de 20 mm (16 x 1.5 mm) pour une reconstruction souhaitée de 3 mm.

 

Utilisation des options techniques :

  • L’affichage du CTDIvolume (CTDIvol) et du Produit Dose-Longueur (PDL) est obligatoire (norme IEC) et permet un contrôle de l’optimisation des protocoles et une comparaison des pratiques. Il faut néanmoins savoir que ces valeurs, étalonnées sur des fantômes adultes, sous-estiment la dose délivrée aux patients de petits morphotypes, notamment pour l’étude du tronc, la majorité des constructeurs affichant un CTDIvol calculé pour un fantôme de 32 cm.
  • L’utilisation des protocoles pédiatriques fournis par les constructeurs, classés par tranches d’âge ou de poids, permet de mieux adapter les paramètres d’acquisition au morphotype des enfants, mais ils doivent néanmoins être corrigés en fonction des indications.
  • Les systèmes de modulation automatique de l’exposition (ou AEC pour « automatic exposure control ») permettent de réduire les doses délivrées. Les techniques employées, seules ou en association sont : la modulation en fonction du gabarit du patient, la modulation en fonction de l’atténuation selon la position en Z et la modulation en temps réel en fonction de l’atténuation mesurée selon le plan de coupe XY. Ces techniques doivent néanmoins être utilisées en complément d’une optimisation préalable des protocoles. L’emploi d’indices de qualité (index de bruit dans l’image, mAs « de  référence » ou images « de référence » selon les constructeurs) peut être utilisé sur certains scanners de dernière génération pour adapter les paramètres d’acquisition tout en conservant une qualité homogène d’examens.
  • L’utilisation de caches pour protéger les organes critiques est possible. Des caches à base de bismuth ou de plomb sont commercialisés : caches mammaires pour l’exploration thoracique de la jeune fille, caches thyroïdiens. Ils réduisent la dose absorbée de 50% environ mais peuvent produire des artéfacts de surface. Leur utilisation est optimisée par l’interposition de mousses. Leur emploi combiné aux systèmes d’AEC n’est pas recommandé dans l’état actuel des connaissances (risques de surdosage local si les caches sont en place lors de l’acquisition du topogramme).

 

Recommandations dosimétriques SFIPP / IRSN 2008 en scanographie pédiatrique multicoupes (HT, IDSV, PDL)

Recommandations dosimétriques SFIPP / IRSN 2008 en scanographie pédiatrique multicoupes (HT, IDSV, PDL). 

 

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Quels sont les niveaux de dose habituels pour un scanner cardiaque, comparativement aux autres procédures radiographiques ?

La question de la dose est très importante en scanographie, attendu qu'elle est relativement élevée par rapport aux autres modalités d'examens. La dose délivrée par une angiographie coronaire par scanner n'engendre pas de risque important, mais la répétition de cet examen peut se traduire par un risque non négligeable par rapport au bénéfice attendu.

 

Le tableau ci-dessous présente les valeurs de dose efficace en angiographie coronaire par scanner comparativement à d'autres examens.
 

ESTIMATION DE LA DOSE EFFICACE POUR UNE ANGIOGRAPHIE CORONAIRE PAR SCANOGRAPHIE
COMPAREE A D'AUTRES EXAMENS COURANTS

 Examen

 Dose efficace (mSv)

Angiographie coronaire par scanner multi-détecteurs

 8-30

Scanner séquentiel basse dose multi-détecteurs avec synchronisation respiratoire 

 2-3

Quantification d'athérome (calcium scoring) par scanner multi-détecteurs

 1-5

Scanner thoracique 

 10

Angiographie conventionnelle (invasive) 

 2-22
Typiquement 3 - 10

Radiographie du thorax (PA, une incidence) 

 0,02

Exposition naturelle (moyenne en France) 

2,4 

   

Est-il possible de réduire la dose reçue par les patients lors de procédures de scanographie ?

Tout examen utilisant les rayonnements ionisants se doit d’être optimisé, c'est-à-dire qu’il doit être réalisé en délivrant la plus faible dose possible permettant de garantir les informations diagnostiques attendues. Des possibilités d’optimisation existent quel que soit le type d’examen en scanographie (publications CIPR 87 et 102). Une attention particulière aux paramètres techniques tels que les kV, les mAs ou la longueur explorée est primordiale. De plus, des études sur la modulation du courant du tube montrent des possibilités de réduction de dose significatives.  


En ce qui concerne la scanographie cardiaque, des nouveaux protocoles de synchronisation cardiaque ou d'exploration du cœur dans sa totalité en une rotation offrent également des possibilités de réduction de dose.

 

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Est-il utile de protéger le patient du rayonnement diffusé avec un tablier plombé lorsqu’on lui réalise un examen radiologique ou scanographique ?

 

En radiologie conventionnelle comme en scanographie, la protection d’une zone sensible avec un tablier de protection équivalent plomb n’a de réel intérêt dosimétrique que si le champ exposé est proche de la zone à protéger. Cette protection peut être rassurante pour le patient ou ses parents (et servir de contention pour les tout-petits), et peut donc être mise en place dans tous les cas à condition qu’elle ne nuise pas à l’information diagnostique.

 

A plus grande distance du faisceau, la dose est essentiellement due au rayonnement diffusé dans le patient, qui ne peut pas être atténuée. Là encore, le tablier peut être rassurant et utile comme moyen de contention.

 

Des mesures réalisées sur fantôme anthropomorphe n'ont pas mis en évidence un « effet tunnel » (réflexion par le tablier des rayons X diffusé dans le patient et augmentation de la dose liée à l’utilisation du tablier) qui est parfois évoqué. Par exemple, en radiologie conventionnelle une protection plombée sur les testicules d’un petit garçon est utile pour un examen abdominal (mais attention à ce que le tablier ne cache pas une partie de la zone d’intérêt, ce qui conduirait à devoir refaire le cliché : cas de la radiographie du bassin) mais inutile pour un examen du crâne.


En scanographie, entourer le patient d’un tablier de protection a de l’intérêt, par exemple chez l’enfant ou lors d’un examen thoracique chez une femme enceinte, le fœtus étant alors très proche de la zone examinée. Comme dans l’exemple supra cité, attention à ce que le tablier plombé ne cache pas une partie de la zone d’intérêt : disparition des culs de sac pleuraux dans le cas du scanner pulmonaire.   

 

Attention toutefois, l’utilisation d’une protection sur le patient ne dispense pas les manipulateurs d’appliquer les bonnes pratiques d’optimisation : collimation du champ, réduction du temps de scopie au strict nécessaire, adaptation des kV et des mAs… En scanographie, l’utilisation d’une protection ne doit pas perturber le système de régulation de courant.


En conclusion, la protection du patient est avant tout une question de bon sens.

 

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