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Six questions pour tirer les leçons de la catastrophe de Fukushima sur le plan des facteurs organisationnels et humains

 26/05/2015

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Quatre ans après l’accident nucléaire de Fukushima Daiichi (Japon) de mars 2011, et parce que certains témoignages sont désormais disponibles, l’IRSN a estimé opportun de revenir sur ce qui s’est passé à l’intérieur de la centrale, à l’échelle des hommes et des organisations confrontés à l’accident.

   
Réalisé à partir des rapports officiels et des témoignages disponibles, le rapport « Six questions pour tirer les leçons de la catastrophe de Fukushima sur le plan des facteurs organisationnels et humains» entend répondre à deux interrogations essentielles : Quelle a été la capacité des hommes à agir et se coordonner dans l’urgence ? Dans quelle mesure les interventions humaines ont pu participer à la catastrophe ?


 

Télécharger le rapport condensé PSN-SRDS / SFOHREX n°2015-02 « Six questions pour tirer les leçons de la catastrophe de Fukushima sur le plan des facteurs organisationnels et humains » (PDF, 0,98 Mo)

Télécharger le rapport complet en anglais PSN-SRDS / SFORHEX n°2015-01 « Human and Organizational Factors Perspective on the Fukushima Nuclear Accident » (PDF, 2,13 Mo)


En six questions, le rapport analyse l’accident à plusieurs niveaux : les opérateurs de première ligne, les acteurs de la centrale dans son ensemble et l’organisation nationale de crise, y compris l’exploitant TEPCO et les responsables politiques. En observant chacun de ces niveaux et les relations qui se nouent entre eux, le rapport décrit la façon dont les structures organisationnelles et les procédures de gestion des accidents ont facilité ou gêné la gestion de crise.


A chaque question, l’IRSN présente le déroulement des événements, analyse les mécanismes (essentiellement les dynamiques organisationnelles et humaines) qui ont guidé les actions, et dégage des pistes de réflexion FOH qui restent à explorer. Ces descriptions servent ensuite de base à une analyse de la gestion des risques et du management de crise.


 

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