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Niveaux de référence diagnostiques : atout ou contrainte pour les professionnels ?

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Source : Magazine Repères N° 19, octobre 2013

Les niveaux de référence diagnostiques (NRD) participent à l’optimisation des pratiques radiologiques pour les praticiens. Celle-ci est freinée par les limites techniques et humaines et le manque de remontée des données dosimétriques. Réactions d’un président de syndicat professionnel français et d’un expert en radioprotection d’une autorité belge. 

 

 

 

 

 

Dr Jacques Niney
Médecin radiologue du secteur privé, installé en région parisienne. En 2005, il devient président de la Fédération nationale des médecins radiologues.

Lodewijk Van Bladel

Médecin, expert senior en radioprotection à l’Agence fédérale belge de contrôle nucléaire.

 

Les niveaux de référence diagnostiques sont des indicateurs dosimétriques de la qualité des pratiques. Comment ne pas dépasser cette dose ?

Lodewijk Van Bladel : Réduire la quantité et la qualité des images est un premier axe. En Belgique comme en France, nous sommes habitués à une bonne définition et à un nombre de clichés souvent excessif, de façon à ne rien louper.

Jacques Niney : Côté "qualité", les médecins radiologues doivent se remettre en question. Il faudrait revoir la formation initiale : passer de l’approche ‘meilleure image possible pour un diagnostic fin’ à celle de ‘image nécessaire et suffisante pour poser un diagnostic’. L’amélioration repose sur une meilleure information du médecin, demandeur de l’examen, en termes de doses délivrées.

L. V. B. : Tout à fait. La démarche diagnostique doit être spécifiée par le demandeur. En général, c’est le médecin traitant. Il doit s’appuyer sur les guides de bonnes pratiques. Les praticiens ne sont pas assez informés de l’existence de ces supports. Souvent, ils sous-estiment la valeur de l’information clinique. Celle-ci permet au radiologue et à ses collaborateurs la conduite optimale de l’examen.

J. N. : La Fédération nationale des médecins radiologues a proposé d’intégrer les NRD aux logiciels de gestion. La réaction des professionnels est toujours la même : "Qui paye ?" Se pose aussi la question de l’implication des constructeurs d’appareils. Ils devraient expliquer comment tirer toute l’efficience d’un matériel, avant son installation et lors de sa mise en service. Sans oublier la formation continue des radiologues et du personnel paramédical afin d’éviter les dérives d’utilisation.

 

Le taux de transmission des données à l’IRSN est très bas en France : moins de 20% des établissements en radiologie conventionnelle. Comment le faire progresser ?

L. V. B. : L’autorité belge a choisi une approche progressive, mais radicale. Après une phase préliminaire de concertation entre autorités et organisations représentatives des médecins concernées, la première action a été de sensibiliser les 1 500 radiologues à partir de 2010. Cela a permis d’en convaincre plus de la moitié. Une seconde a débouché sur la publication des bons et mauvais "élèves" sur le site web de l’Agence fédérale belge de contrôle nucléaire en 2011. Une troisième a été très efficace : conditionner le remboursement des actes à l’adhésion aux règles imposées par la réglementation en matière de radioprotection. En six ans, nous sommes passés de 20 % à 80 % de retours, et à plus de 95% en scanographie.

J. N. : Je suis pour une prise de conscience dans l’intérêt du patient. Les moyens coercitifs ne vont pas dans ce sens. Il reste d’autres voies à explorer en France. Médecins radiologues et constructeurs doivent balayer devant leur porte. L’Institut devrait nous inciter à être proactifs via un retour rapide sur nos pratiques, à la suite de la transmission des données. J’ai envoyé les miennes en septembre. J’ai reçu l’accusé de réception en mars, sans commentaire. Le dernier rapport de synthèse porte sur 2009-2010. Ces chiffres – qui remontent à deux ans – ne sont pas cohérents avec les évolutions rapides du métier. Ce n’est pas vécu de façon positive par notre profession.

L. V. B. : En Belgique, une cellule dédiée traite les données transmises à l’Agence. À l’origine, elle répondait au cas par cas pour mener des actions correctives. La masse d’informations à traiter a conduit à publier une synthèse globale annuelle. Les pratiques doivent s’améliorer au fil du temps, notamment en scanographie, en radiologie interventionnelle et pédiatrique. Dans cette dernière discipline, l’entrée manuelle de certaines données – taille, poids… – pose problème. Elle est chronophage et source d’erreurs humaines potentielles. Nous discutons avec les constructeurs pour qu’ils développent des outils afin d’obtenir automatiquement les paramètres nécessaires et d’y accéder facilement.

J. N. : Les appareils actuels ont, a minima, des procédures adaptées aux enfants. Elles sont intégrées dans leurs logiciels. Il faut s’assurer qu’elles soient bien utilisées. Pour minimiser le risque pour les patients, le mieux reste… de ne pas les exposer ! Une IRM (Imagerie par résonance magnétique) n’émet pas de rayonnement. Contrairement à nos amis belges, les Français sont les plus mal lotis d’Europe, avec un déficit de 600 appareils.

 

A retenir

  • Les niveaux de référence diagnostiques sont des indicateurs dosimétriques de la qualité des pratiques. Ils sont destinés à identifier les situations nécessitant une action corrective. Ni ‘limite de dose’, ni ‘dose optimale’, ce sont des outils pour l’optimisation. Ils ne devraient pas être dépassés sans justification.
  • La profession doit être sensibilisée sur le bien-fondé de la demande, la qualité de l’image et le nombre de clichés, par exemple en radiologie pédiatrique.

 

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