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Radiologie interventionnelle

La réduction des risques passe par l’optimisation des doses délivrées

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La formation, l’évaluation des pratiques et le suivi des malades après une intervention contribuent à la radioprotection des patients. Témoignages et expériences d’équipes médicales à Paris, Agen et Bordeaux.

Niveau de compétences et de qualification des équipes, encadrement des pratiques, suivi post-intervention… Des actions sont déployées au sein des établissements hospitaliers, pour limiter les risques encourus par leurs patients lors d’actes de radiologie interventionnelle.

« Parce qu’ils sont aux commandes des appareils et des gestes médicaux, médecins et opérateurs sont en première ligne de la réduction des risques. Leur formation initiale ne leur donne pas toujours la possibilité d’y faire face », indique Cécile Étard, chargée du suivi de l’exposition médicale de la population française liée aux actes diagnostiques à l’IRSN. « La réglementation de 2004 a exigé la formation au risque radiologique de ces professionnels, sous cinq ans. Elle doit être renouvelée tous les dix ans. »

Toutes les équipes médicales issues de domaines cliniques différents ont déjà suivi un enseignement sur le sujet. « Médecins, infirmières, manipulateurs, tout le monde a été formé », témoigne le Dr Philippe Durand, cardiologue interventionnel à l’hôpital Saint-Joseph à Paris.

« Les experts de l’IRSN ont su nous faire comprendre l’importance du risque, à travers des images de brûlures radiologiques, dont nous ne soupçonnions pas la possible gravité. » La partie pratique en salle d’intervention leur a permis de mettre en œuvre leurs connaissances. « Nous avons davantage compris l’impact des rayons sur les tissus. »

Depuis, de nouvelles habitudes se sont installées : « Le recueil de mesures est mieux utilisé. Les médecins travaillent sur une table positionnée plus haut afin de réduire la quantité de rayonnements diffusés. Nous sommes plus vigilants sur le nombre d’images réalisées. Les infirmières et manipulateurs surveillent davantage la dosimétrie en temps réel pour nous alerter en cas d’exposition importante », confirme le Dr Philippe Durand. « Pour une occlusion coronaire chronique, par exemple, qui n’a pas de caractère urgent, si l’intervention se révèle complexe et longue, nous préférons la fractionner en plusieurs opérations, échelonnées dans le temps. »

Les formations de l’IRSN peuvent s’étaler sur deux jours avec des modules spécifiques pour les infirmières de bloc opératoire ou les aide-soignants. « Elles installent une ‘culture’ de radioprotection dans les équipes. On l’a vu apparaître ces dernières années en radiothérapie », précise Cécile Étard.

 

Tirer les doses vers le bas

Au CHU d’Angers (Maine-et-Loire), à la suite d’un incident survenu en novembre 2010, le service de radiologie a instauré des mesures d’optimisation des pratiques. Une radiodermite – rougeur cutanée due aux rayons X – chez un patient est apparue après deux actes successifs par radioscopie. « Après l’intervention de l’IRSN chargé de reconstituer les circonstances de l’accident, nous avons pris l’initiative de faire un relevé de tous les paramètres d’exposition pour chaque patient », relate Francis Bouchet, radiophysicien et personne compétente en radioprotection. « Notre appareil de l’époque donnait peu d’informations sur la dose délivrée aux malades. Nous avions mis en place des seuils de durée à partir desquels l’équipe médicale était alertée du risque potentiel. Nous avions aussi installé un filtre pour les rayonnements de basse énergie sur notre ancienne machine. »

Chargé de la médecine nucléaire, le radiophysicien a maintenant l’appui d’un homologue recruté pour la radiologie interventionnelle. L’établissement hospitalier dispose d'un nouvel appareillage sur lequel ont été étudiés des niveaux de référence selon plusieurs critères : produit dose.surface, durée d’exposition en mode scopie et nombre d’images réalisées en mode graphie, pour les interventions les plus classiques.

« L’Institut a été un soutien dans ces démarches. Il nous a aidés à tirer profit de cet événement en nous apportant son expertise technique, sans jugement sur cet épisode », relève-t-il. Et la Dr Francine Thouveny, radiologue et responsable qualité du pôle d’imagerie, d’ajouter : « Avec les nouvelles machines et grâce au radiophysicien, nous avons pu aller plus loin : mieux ajuster les paramètres, aller à la plus basse qualité d’image que notre œil puisse supporter. Nous continuons petit à petit à tirer les doses vers le bas, au bénéfice des patients comme des opérateurs. »

La radioprotection des travailleurs est un autre sujet de préoccupation. Si une grande partie de leur corps est à l’abri d’un tablier, leurs yeux et leurs mains restent exposés. Des cataractes radio-induites ont été identifiées chez des cardiologues interventionnels. L’IRSN a participé au projet européen Oramed pour mieux connaître l’exposition des yeux et des mains des personnels médicaux. Cette étude a conduit à des recommandations : le port de lunettes de protection, jusqu’alors insuffisant, et l’utilisation d’équipements de protection collective qui réduisent l’exposition de façon significative.

 

Traçabilité dosimétrique

Le suivi post-intervention des patients suppose une traçabilité des doses. Elles doivent être renseignées dans le dossier médical, comme la justification de l’acte. Le malade doit également être informé par son médecin sur de possibles effets indésirables et sur la procédure à suivre en cas de problème – qui consulter. Il sera sensibilisé à l’apparition d’une éventuelle lésion et aux démarches à adopter. Sa prise en charge sera précoce et mieux adaptée.

Fin 2009, Didier Maocec, manipulateur en radiologie au CHU de Bordeaux (Gironde), a créé une base répertoriant la dose délivrée, la durée de scopie, le nombre d’images et de séries pour chaque intervention. « Cela nous a permis de déterminer des doses de référence par type d’acte correspondant au produit dose.surface en dessous duquel se situent 75 % des examens », décrit-il.

« J’ai présenté ces résultats à l’ensemble des professionnels concernés en neuroradiologie, radiologie vasculaire périphérique et urogénitale et ostéo-articulaire. Nous sommes parvenus ensemble à diviser au moins par deux les doses délivrées pour un grand nombre d’actes, comme les angioplasties rénales, les embolisations de varicocèles testiculaires ou le traitement de malformations artérioveineuses. »

Par rapport à d’autres établissements où les radiologues interviennent seuls, Didier Maocec précise : « Dans notre unité, un manipulateur aide le médecin en adaptant les paramètres de dose en temps réel. » Grâce à la confrontation annuelle des doses moyennes délivrées avec les niveaux de référence, ils sont en mesure d’évaluer leurs pratiques en radioprotection.

 

Les industriels, partenaires de la maîtrise des risques

Les fabricants d’appareils d’imagerie médicale sont de plus en plus sensibilisés à la radioprotection par les équipes médicales des établissements hospitaliers – leurs clients – et par les experts comme ceux de l’IRSN.

L'Institut les incite à améliorer l’environnement informatique des dispositifs afin de faciliter l’accès aux paramètres techniques des acquisitions radiographiques. Il les conseille sur les indicateurs dosimétriques à uniformiser : afficher le produit dose x surface dans une unité homogène à l’ensemble des installations radiologiques, par exemple le milligrays x centimètre carré, ce qui le rendrait plus compréhensible et comparable par tous.

En suivant les formations dispensées par l’IRSN, les industriels sont plus à même de former les opérateurs à l’utilisation des machines : optimisation des doses avant la mise en service, interprétation de l’information dosimétrique en temps réel, avec système d’alerte si la dose dépasse un seuil défini. Le rôle des industriels est d’autant plus important qu’ils assurent la maintenance et une partie du contrôle qualité de leurs installations.

Depuis 2011, l’Institut a formé plus de 150 techniciens de maintenance et ingénieurs d’application de constructeurs, à la radioprotection des patients afin de les sensibiliser à l’optimisation de la dose délivrée.

« Ils ont montré un grand intérêt à cette information utile lors de leur intervention auprès des nouveaux utilisateurs », rapporte Jean-Luc Rehel, expert en radioprotection médicale à l’IRSN. « De meilleurs échanges entre constructeurs, équipes médicales et physicien médical de l’établissement de santé sont un facteur d’optimisation des doses. »

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